故障内容ご連絡フォーム(無料お見積り・お問い合わせ)

 お名前: ※必須
 Eメール: ※必須
 お電話番号:
 メーカー: ※必須
 機種・モデル名・型番: ※必須
 ※本体の表面や裏側にシールなどが貼ってあります。
 故障内容: ※必須
 メーカーでの見積金額:
 ※既にメーカーや家電店で見積を取られた場合のみ記入ください。
  提示された見積金額や修理内容をお知らせ下さい。
 都道府県: ※必須
 連絡方法: メールで連絡してください
電話で連絡してください
 コメント:
 ※ご不明な点や当店への連絡事項などがありましたらご記入ください。